病历委托书手写委托人(患者本人)：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近下面是小编为大家整理的病历委托书手写5篇,供大家参考。
病历委托书手写篇1
委托人(患者本人) ：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：
受托人：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：
与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的`有限期为：自签署日至 年 月 日
患者签名：(手印)年 月 日
受托人签名：(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)
病历委托书手写篇2
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印）
受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
病历委托书手写篇3
性别：______
年龄：______
有效证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年龄：______
联系电话：____________
有效证件号码：____________
住址：__________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______
作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人签名：____________（手印）
____________年______月______日
病历委托书手写篇4
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话...
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